Visión general
Elegir un plan de salud puede ser complicado. Hay muchas opciones de planes para elegir. Y las descripciones de los planes a menudo están llenas de términos de la industria que pueden ser difíciles de recordar o entender.
Para facilitar el proceso de compra, es importante determinar primero qué tipo de plan es el adecuado para usted. Los tres tipos de planes de atención administrada más populares elegidos por empleadores e individuos son:
- organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
- organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
- punto de servicio (POS)
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Los planes PPO son la opción de plan de atención médica más popular en los Estados Unidos. Este tipo de plan proporciona al comprador un nivel moderado de libertad para elegir a sus médicos, especialistas y centros de atención médica.
Profesionales PPO
- Puede ver proveedores dentro o fuera de la red.
- No necesita una referencia para ver a un especialista.
¿Cómo funciona un plan PPO?
Los PPO tienen contratos con proveedores y hospitales para obtener los servicios de sus miembros a un precio más bajo.
Este tipo de plan ofrece cierta flexibilidad. Los PPO pueden cubrir una parte de sus gastos médicos tanto dentro como fuera de la red de proveedores de atención médica de la compañía de seguros. El costo de desembolso puede aumentar dramáticamente al salir de la red del operador. Siempre le conviene ponerse en contacto con el proveedor para obtener su lista de proveedores participantes antes de recibir atención. Sus gastos de bolsillo serán mucho menores si utiliza un proveedor de la red. Pero a veces el proveedor que necesita consultar no está dentro de la red, por lo que aún tendrá la opción de cierta cobertura.
No todas las condiciones o servicios están cubiertos, independientemente de si están dentro o fuera de la red. Querrá confirmar la cobertura con su proveedor, especialmente si planea tener un tratamiento experimental.
Otro aspecto de un plan PPO que proporciona flexibilidad es que no es necesario que obtenga una referencia para ver a un especialista. Los proveedores de salud todavía pueden hacer referencias. Pero el titular del plan puede comunicarse con los médicos y especialistas directamente, ya sea que estén dentro o fuera de la red.
Organización de mantenimiento de la salud (HMO)
Los planes HMO son la segunda opción más común entre los consumidores estadounidenses. Estos planes generalmente tienen primas más bajas, un mayor nivel de beneficios y una mínima libertad de elección para la atención.
Profesionales de la HMO
- Tendrá menores costos de desembolso.
- Tendrá copagos, lo que puede hacer que sea más fácil predecir sus gastos de bolsillo.
¿Cómo funciona un plan HMO?
Las HMO solo ofrecen servicios dentro de la red. Algunas aseguradoras contratan a médicos e instalaciones para negociar el precio de sus servicios. Otros, como Kaiser Permanente, emplean médicos y tienen sus propios centros de salud. Eso les permite desarrollar una estructura de precios basada en su experiencia de agrupación.
Las HMO ofrecen un mayor nivel de beneficios debido a su red restringida. La libertad de elección se limita a los médicos e instalaciones dentro de la red del asegurador. Si recibe atención fuera de su red, será responsable de todos los costos. Una excepción son los servicios de emergencia donde un proveedor de la red no está disponible.
Las HMO suelen usar copagos en lugar de coseguros para la mayoría de los servicios cubiertos. Los copagos son un escenario de costos compartidos más atractivo que el coseguro. Los copagos asignan una cantidad específica en dólares a un servicio. Por ejemplo, si tiene un procedimiento que cuesta $ 400, pero su copago predeterminado es de $ 25, solo sería responsable de $ 25. Si tuviera un plan que requiriera un coseguro del 10 por ciento para ese mismo servicio, terminaría pagando $ 40 de su bolsillo. Sus gastos de bolsillo para el copago serían menores que los gastos de bolsillo para el coseguro.
Los planes HMO requieren referencias para ver a un especialista. Eso significa que si necesita ver a un fisioterapeuta o un podólogo, necesitará que su PCP lo refiera a un médico específico dentro de la red para que reciba la cobertura. Las HMO también requieren que los miembros tengan un PCP.
Conozca más: ¿Cómo funcionan los deducibles de seguro de salud? "
Punto de servicio (POS)
Los planes POS tienen características similares a los planes HMO y PPO con diferentes niveles de beneficios dependiendo de si recibe atención dentro o fuera de la red.
POS profesionales
- Puede ver proveedores dentro o fuera de la red.
- Si lo derivan a un proveedor fuera de la red, se le cobrarán las tarifas equivalentes dentro de la red.
¿Cómo funciona un plan POS?
Si tiene un plan POS, puede auto referirse. Esto significa que no necesita una referencia para ver a un especialista. O bien, puede hacer que su PCP lo refiera a un médico o centro. A veces, es posible que necesite ver a un especialista que está fuera de la red. Si su PCP está de acuerdo y hace la referencia, los planes POS cubrirán los costos como si el proveedor estuviera dentro de la red. Si se auto-remitió a un proveedor fuera de la red, será responsable de los mayores costos de desembolso fuera de la red. O a veces, usted sería responsable del monto total de los servicios que recibió.
Los planes POS ofrecen beneficios tanto dentro como fuera de la red de la compañía de seguros. Sin embargo, sus costos de desembolso pueden aumentar dramáticamente cuando recibe atención fuera de la red.
Por lo general, los planes POS no tienen deducible anual cuando recibe atención dentro o fuera de la red si su PCP hizo una derivación. Si recibe atención fuera de la red en una base autorreferida, es posible que se aplique un deducible junto con un aumento en el coseguro.
Guía de compañías de seguros.
La siguiente es una lista de algunas de las compañías de seguros mejor calificadas en el país, y algunas ventajas y desventajas de sus planes.
Himno azul cruz
Anthem es una aseguradora nacional. Su enfoque principal es en productos PPO. Pero también ofrece planes HMO y POS. Los planes pueden ser más caros que los planes ofrecidos por otras compañías.
Pros
- Cuenta con una de las redes más grandes de proveedores de atención médica fuera de cualquier proveedor en el país.
- Ofrece múltiples tipos de planes para elegir.
Contras
- Los planes pueden ser más caros que los planes ofrecidos por otras compañías.
Kaiser Permanente
Kaiser es una de las mayores compañías de seguros sin fines de lucro del país. Se centra principalmente en los productos HMO, pero también ofrece planes PPO y POS.
Pros
- Tiene sus propias instalaciones médicas dentro de la red y emplea médicos y especialistas, lo que conlleva menores primas y precios para los servicios.
- Hay varios tipos de planes para elegir.
Contras
- Debe vivir o trabajar dentro de una distancia específica de las instalaciones de Kaiser para ser elegible para el seguro.
- Tiene presencia nacional limitada.
CIGNA
CIGNA es una aseguradora nacional. Se centra principalmente en los productos PPO, pero ofrece planes HMO y POS.
Pros
- Cuenta con una amplia red de proveedores de salud.
- Hay varios tipos de planes para elegir.
Otros proveedores
Hay varios otros transportistas en los Estados Unidos. Algunos operan en el mercado nacional y otros se enfocan en estados o regiones específicos.
panorama
Entonces, ¿cuál es el mejor tipo de plan para usted? Si está recibiendo cobertura a través de un plan de salud del empleador, es probable que no tenga ninguna opción de proveedor. Pero muchos empleadores ofrecen más de un tipo de plan. Piense en sus necesidades de salud regulares y en lo que podría pagar de su bolsillo si tuviera una emergencia médica. También querrá ver sus gastos mensuales y elegir un plan que se ajuste a su presupuesto.
El seguro de salud puede ser complicado, pero el esfuerzo vale la pena por la tranquilidad que puede tener una cobertura. Si no está seguro de qué está cubierto o qué tipo de cobertura necesita, hable con su departamento de recursos humanos o llame al proveedor de seguros para hablar con un representante de servicio al cliente.
Stephen tiene más de 10 años de experiencia trabajando en la industria de la salud, tanto en el lado del operador como del corredor. Ha pasado su carrera concentrándose en la efectividad de las ventas, el cumplimiento de la ley ACA y la planificación estratégica a largo plazo en materia de salud y bienestar en lo que respecta a los seguros grupales. Actualmente trabaja en un rol de desarrollo comercial en Craford Benefit Consultants.
